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不孕症概述
婚后有正常性生活，未避孕，同居2年而未能受孕者称为不孕症(infertility)。据统计未避孕的夫妇，60％在婚后6个月内怀孕，80％在9个月内，85～90％在一年内怀孕，约有4％在婚后第二年怀孕。如婚后2年未孕，可称不孕症。婚后性生活明显异常或结婚较晚(30岁以上)者可提前就医检查。根据不孕的原因可分为相对不孕：指夫妇一方因某种因素阻碍受孕或使生育能力降低，导致暂时性不孕，如该因素得到纠正，仍有受孕可能者；绝对不孕：指夫妇一方有先天或后天解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能受孕者。原发不孕指婚后从未受孕；继发不孕为曾经怀孕而后又不孕者。
不孕症病因与治疗
生育年龄的妇女，婚后同居二年以上未采取避孕措施而不育者，称原发不孕。曾经生育或流产后2年以上未再受孕，为继发不孕。
不孕是一症状，应寻找原因，进行治疗。
一、病因
夫妇任何一方或双方，有全身性或性器官疾病者，均能导致不孕。女方不孕的主要原因为：
（一）全身性疾病 严重慢性病及内分泌失调等。
（二）生殖器官疾病 为不孕症的最常见原因。
1.发育异常 子宫发育不良及畸形，先天性无阴道、阴道横膈等可影响性交或阻碍精子的进入。
2.炎症 阴道炎、宫颈炎，将改变阴道酸硷度，不适于精子生存，子宫内膜炎可影响受精卵着床；输卵管炎引起的管腔闭塞将妨碍受精。
3.肿瘤 子宫肌瘤有时可堵塞或压迫输卵管，减少受孕机会；粘膜下肌瘤及壁间肌瘤可引起内膜变化，妨碍受精卵植入。
4.卵巢功能障碍 主要为不排卵，或黄体功能不良。
二、诊断
（一）精液检查 女方的检查较男方复杂。对女方作系统检查前，应先检查男方，主要进行生殖器及精液检查，精液量正常约3～5m1，每一高倍视野下白细胞不超过5个，每ml含精子6000万以上，其中畸形者在10%以下，80%的精子在2小时内仍应保持正常活动力。
（二）女方检查
1.病史 包括月经史、性生活史及盆腔疾病史。
2.全身检查 注意营养、第二性征的发育及甲状腺情况，必要时测基础代谢率。
3.妇科检查 注意生殖器官发育情况及有炎症、肿瘤等。
4.排卵功能测定。
⑴于月经前1～2天，或经期头12小时内，取子宫内膜，检查有无分泌期变化，决定有否排卵，同时排除内膜病变。
⑵宫颈粘液结晶检查（详见妇科特殊检查）。
⑶基础体温测定（详见妇科特殊检查）。
⑷输卵管通气和通液术 用以测定输卵管畅通与否。经通气装置，注入空气，或用注射器缓缓注入空气20～40ml（图196）。
如输管通畅，可在下腹两侧用听诊器听到气体通过输卵管的声音，然后让患者或起10～20分钟后，因腹腔的气体上升，刺激横膈膜神经末稍，通过膈神经可引起一侧1或双侧肩痛，如透视，可见隔下有游离气体。输卵管通液术系经通气装置注入与体温相近之生理盐水20ml，缓慢注入，如注入无阻力，无外溢，患者无胀感，回抽注射器内的生理盐水不超过2ml，则为通畅，否则为梗塞。
通气应在月经完毕的4～7天内进行。过早易引起空气栓塞或感染，过晚则内膜增长，可阻塞输卵管内口，影响试验的准确性。注入气体的压力，一般不应超过16KPa(120mmHg）。阴道炎、宫颈炎、附件炎及全身情况不佳者，不宜施行，以防感染。
⑸子宫输卵管碘油造影术 有条件及必要时可采用。在透视下将碘油注入宫腔，通过输卵管而最后进入腹腔。在X线照片上可以观察输卵管通畅程度或阻塞部位，同时可观察子宫腔形状、大小及有无畸形或其它病变等。
⑹交合试验 性交后2小时内检查子宫颈粘液，如每一高倍视野内有10个以上活动正常精子，说明精子有能力穿过宫颈粘液进入宫腔，不孕原因系在宫颈以上。本试验应选择在排卵期进行。
三、治疗
应根据检查中发现的原因进行治疗。
（一）积极治疗生殖道急、慢性炎症。
（二）输卵管不通畅者，可行组织疗法，或反复通液，有时可将轻微粘连分开，但必须严格无菌操作。也可宫腔注射抗生素、激素、654-2注射液，效果更好。少数可考虑手术纠正。
（三）子宫发育不良者，可用雌激素及甲状腺素等以促进发育；子宫颈管狭窄者，可试宫颈扩张术。
（四）月经失调者，可用中西医结合治疗，以调整周期，促进排卵。
（五）基础代谢率低者，给甲状腺素。
（六）有先天性畸形者，尽量纠正，有肿瘤者切除之。
（七）忌性交过频，可根据基础体温，于排卵期性交。
（八）对较重的结核病、心脏病及肾炎等患者，应积极治疗，暂不考虑生育。
（九）人工授精、试管婴儿，对丈夫无精子者可利用精子库的精子注入患者宫腔达到受孕目的，称人工授精；对输卵管不通或无卵巢者可先在体外人工授精，再将胚胎移植到患者宫腔内为试管婴儿。
女性不孕症的检查步骤
受孕是一个复杂的生理过程，涉及男女双方。任何一方中存有缺陷就会产生不孕症。故不孕症患者的检查需要按计划、有步骤、系统而又全面地进行，男女双方应同时检查，最后根据病因作出相应治疗。现将女方的检查步骤介绍如下：
（1）病史：详细地询问结婚年龄及健康状态，性生活情况，有无避孕措施，具体方法和时间；月经的周期、经期、有无痛经。过去史则着重了解有无炎症、结核，特别是生殖系统的结核，治疗经过；有无其它内分泌疾病。如系继发不孕症，应了解以往流产史、分娩史及有无产褥感染和治疗经过。
（2）体格检查：注意有无全身疾患，如结核、炎症、肿瘤和畸形等，有无内分泌失调体征，诸如多毛、肥胖、脱发、体重、血压、第二性征发育等。
（3）妇科检查：需作内、外生殖器官的详细检查，注意有无发育异常、畸形、炎症、包块或肿瘤等。
（4）排除全身疾病的检查：血、尿常规，胸透，血沉；如怀疑有甲状腺、垂体或肾上腺疾病，则相应地做有关的功能检查如T3、T4、蝶鞍X线摄片、血泌乳素、尿17酮、尿17羟及血皮质醇等测定。
（5）卵巢功能检查：常用的有：①基础体温测定。②子宫颈粘液结晶检查。③阴道脱落细胞周期性涂片。④诊断性刮宫或经期取子宫内膜。⑤垂体或卵巢激素测定。
（6）输卵管通畅性试验：输卵管通液术、输卵管通气木或子宫输卵管碘油造影术
（7）子宫腔镜检查：可了解子宫腔内情况，诸如有无子宫畸形、息肉、粘连或粘膜下肌瘤等，还可在宫腔镜下进行简单的治疗手术。有条件的医院可以施行此项检查
（8）腹腔镜检查：本法能较为直接地观察到腹腔内有无粘连；子宫、卵巢和输卵管的发育情况。并可作一些简单的手术操作，如在腹腔镜下做输卯管通液术，盆腔粘连分离术等。有条件者可以施行。
不孕症治疗
一、一般处理 加强体质和增进健康有利于不孕症病人恢复生育能力，如有全身性慢性疾病应积极治疗；掌握性的知识，学会预测排卵期，排卵后卵子的寿命不足24小时，精子在酸性的阴道内只能生存8小时，而进入官腔后可维持2、3天所以每月只有在排卵前
2～3天或排卵后24小时内性交才能受孕，因此，性交日期合适可增加受孕机会。子宫后位者性交时应抬高臀部，男女双方因不孕而过度紧张也能影响精子的产生、排卵和输卵管功能，故应注意避免情绪的变化；性交次数应适度，不能过频或过稀。
二、病因处理
(一)治疗器质性疾病 如发现肿瘤，阴道横隔，生殖器炎症等疾病应积极治疗，如
宫颈口狭窄，有时单纯扩张宫颈即能起到治疗作用。
(二)诱发排卵 经检查为无排卵性不孕者采用药物治疗诱发排卵，
I．氯菧酸胺(克罗米芬，clomiphene citrate，CC) 为临床首选的促排卵药物，适用于体内有一定雌激素水平者。月经周期第5天起每日服50mg连续5天，停药后5、11天排
卵。若无效，剂量可增加到每日100～150rug。有较高的排卵率(80％)，但受孕率不高（30~-40％）可能与其抗雌激素作用有关。有时虽有排卵但黄体功能不全，可加用绒毛膜促性腺激素。
2．促性腺激素 ①绒毛膜促性腺激素(hCG)具有类似促黄体激素的作用，于卵散发育到接近成熟时给药可促发排卵，常与elomiphene停药后7天左右加用hCG2000～50001U1次肌肉注射：②绝经期促性腺激素
(hMG．)含有两种激素每支含FSH及LH各75IU，促使卵泡生长发育成熟。自月经第6天每日肌注hMGl支共7天。用药过程须观察宫颈粘液，测定血雌激素水平及B超监视卵泡发育，一旦卵泡发育成熟即停hMG。停药后24～36小时加用hCGS000、1
0000IU肌注，促发排卵及黄体形成即hMG／hCG法。须注意的是治疗过程中易发生卵巢过度刺激，因面对hMG的用量以及与hCG的配合须于严密监测卵泡发育的条件下进行，要求有一定的条件与经验。
3．黄体生成激素释放激素(LHRH) 适于下丘脑性无排卵， 自1980年以来模仿LHRH自然分泌的方式应用脉冲式给药诱发排卵，取得较满意的效果。方法是采用微泵脉冲式静脉注射，也有主张皮下注射，脉冲间隔为90’～120’，，所用的剂量还不一致，小剂量，1～51ig／脉冲(排卵率为91．4％，妊娠率为85．8％)，大剂量10、29gg／脉冲(排卵率93.8％，妊娠率40．6％)。用药17～20天左右，由于在给药过程垂体—卵巢间保持着完整的反馈机制，卵泡正常发育，很少发生卵巢过度刺激。此方法仍处于临床试用研究阶段，
4．溴隐亭 溴隐亭抑制垂体分泌生乳素，适于无排卵伴有高生乳素血症者（参阅闭经节）。用法：从小剂量开始，每日2次。一般连续用药3、4周时生乳素降至正常。多可排肌．排卵率75～80％，妊娠率60％。
(三)促进或补充黄体分泌功能 于月经周期第1 5天(基础体温上升1～3天)开始， 每日肌肉注射绒毛膜促性腺激素1000～20001U，或于月经周期第20天开始每日肌肉注射
黄体酮10～20mg，共5天。
(四)改善宫颈粘液 于月经周期第5～15天，每日口服己烯雌酚0，1～0．2mg，以便使官颈粘液变为稀薄，利于精子穿过。
（五）输卵管阻塞的治疗
1.输卵管内注射药液 当输卵管轻度粘连或闭塞时，可由子宫颈向子宫腔，输卵管内注入药物(方法与输卵管通液检查法同)，使药物和输卵管病灶直接接触，并通过注射时的的一定压力分离粘连，注射药物可用肾上腺皮质激素、糜蛋白酶及抗生素，溶解于20ml生理盐水中，在20kPa(150mmHg)压力下，以每分钟注入1ml的速度缓慢注入，这些药物可减轻局部充血，水肿，抑制纤维组织形成及发展，达到溶解或软化粘连的目的。在月经干净后2～3日起，每2～3日注射一次，直至排卵期前。可以连续应用2～3个周期。
2.输卵管成形术 经子宫输卵管碘油造影明确输卵管阻塞部位，可考虑作输卵管成形术，但这种手术只能恢复其通畅，而不能恢复输卵管的功能，成形术的反指征是急性或亚急性输卵管炎、慢性输卵管炎卵管增粗变硬及结核性输卵管炎。手术大致可分四种：即输卵管伞端周围粘连分离术、榆卵管造口术、输卵管阻塞部分切除及端与端吻合术和输卵管子宫植入术等，五年采用显微外科使输卵管成形术的手术效果较前提高。
（六）人工授精 人工授精(artificial insemination)捐用人工方法将精液注入女性生殖道(内子宫颈或官腔内)以取代性交途径使妇女妊娠的一种方法。由其所用精液天源不同又分为丈夫精液人工授精(artificial
insemination with husbands’semenⅡ，AIH)和供精者的精液人工授精(artificial insemination
with donorsz semen，．AID)两种。AIH适用于男方性功能障碍如阳痿、尿道下裂、阴茎硬结症；性交后试验寻常而经治疗无效者；女方宫颈狭窄，宫颈粘液过分粘稠或有抗精子抗体，精子不能穿过。AID适于男方无精，男方携有不良遗传因素(白化病，家族性黑朦性痴呆等)，夫妇间特殊血型如女方Rh－男方Rh+多次妊娠婴儿都因新生儿溶血症死亡，可选Rh—男生精液行人工授精。AID可用新鲜精液或经特殊处理的冷冻精液。供精者的选择条件须从优生及社会因素考虑，年龄<40岁，身体健康，无性病，无遗传病，与受精者不相识等。授精时间选在预测的排卵期，取仰卧位，抬高臀部，将细软塑料管插入颈管内救毫长，缓慢注入处理过的精液0．5ml，注射器保留5分钟后取下，颈口周围再注射0．5ml精度，然后紧拢双腿，仰卧一小时。
（七）体外授精与胚泡移植 体外授精与胚泡移植(1nvitro fertilization and emOryo transfer，iVF&ET)即试管婴儿。从妇女体内取出卵子，放入试管：内培养一阶段，与精子受精后，待受精卵发育成8～16个细胞胚泡时，再移植到妇女子宫内着床，支育成胎儿。1978年7月世界第一例“试管婴儿”在英国诞生。试管婴儿的成功是生殖生理，胚胎医学等多学科发展的结果，为治疗不孕症开辟了一条新的途径；主要适于用输卵营性不孕，用其他方法治疗无效，如输卵管阻塞严重不宜作成形术或成形术后失败或输卵管切除术后。一般要求女方年龄在40岁以下；卵巢具有排卵功能；子宫正常能接受胚胎着末及胎儿发育成长。男方精子正常能与卵子结合。
试管婴儿的几个主要工作步骤：
1、促进与监测排卵；妇女每一自然周期一般仅有一个卵泡成熟，为了提高卵母细胞采取数，近年采用刺激排卵法(如CC／hCG、hMG／hCG，CC／hMG／hCG等)以获取较多的卵母细胞供使用。采用B超测量卵泡直径及测定血中E：，LH水平来观察卵泡发育及血中激素水平监测排卵；
2、采取卵子：于卵泡发育成熟尚未破裂时，经腹以细针穿刺成熟卵抱抽取卵泡内容，找出卵母细胞，近年有报道于B超指引下经阴道取卵的新技术；
3、体外授精：取出的卵母细胞放入培养液中培养，其目的是使卵子进一步成熟，达到与排卵时相近状态，以提高受精率及卵裂率，一般培养5小时，然后与经过处理的精子混合一起，授精后培养15小时取出，于显微镜下鉴定是否受精，如有两个原核即表示卵子已受精；
4、胚泡移植：受精卵发育8～16个细胞时，将胚泡以导管注入子宫底部；
5、移植后处理：卧床24小时。如妊娠成功则定期监测胎儿发育，按高危妊娠期管理。
怎样预防不育不孕症？
⑴普及科技卫生知识，掌握受孕道理。随着医学的进步，性方面的知识已不再是神秘羞耻之事。应向人们作广泛宣传，使之了解性知识，减少疾病的发生，尤其是减少性器官方面疾病的发生，为妊娠创造有利条件。
⑵有病早治，预防为先。前面已介绍了很多疾病可以引起不孕如果这些疾病能早期发现，早期得到彻底的治疗，就不会发展成不孕症。如盆腔炎，在急性期如能得到彻底的治疗就不会变成慢性盆腔炎，如果慢性盆腔炎能及时认真彻底治疗，不一定会造成输卵管不通，也不会因此而不孕。再如男性患腮腺炎往往会引起睾丸炎，如能及早治疗，注意休息，可避免睾丸炎的发生，就不会影响精子的发生，有利于受孕。
⑶减少手术，重视第一胎孕育。有些因手术不洁，或术后调理不慎均会引起感染，出现发热，以致输卵管炎、子宫内膜炎，或形成附件炎性包块，而致不孕。有些不孕患者曾因诊刮、人流或子宫颈息肉摘除等手术，而引起月经不调或宫腔粘连等，这些病证均影响生育。减少手术，重视第一胎的人流，对预防不孕是有积极意义的。
⑷心情开朗，减少精神紧张。夫妇双方婚后生儿育女是人生的希望，但往往盼子太心切，反而不会怀孕。特别高龄者或结婚数年未孕者心情更加紧张，从而干扰了神经内分泌功能。
⑸注意自我保护，减少不孕的发生。某些人从事一些特殊工作，如接触放射线、某些有毒物质，从事高温工作等，应按照劳动保护条例的规定，认真采取措施，自我保护，使不孕的因素
降低到最低限度。
⑹孕育种子，应知晓聚精之道。节制性生活有利于种子，对预防不孕是极为重要的。
不孕症与不育症的区别
不孕和不育是有区别的，不孕是指育龄夫妇长期同居，性生活正常，未避孕而未能怀孕。主要原因是由于精子或卵子异常，或生殖道的障碍。使精子与卵子不能相遇、结合着床。不育是指虽有过妊娠，但均以流产、早产、死胎或死产而告终，因而从未获得活婴者。因此，不育是卵子与精子已结合，在子宫内膜着床后，胚胎或胎儿成长障
碍或娩出障碍或新生儿死亡不能获得活婴。有时不孕和不育是难以区分的，常笼统地称为不孕不育症。习惯上，把女性病因引起的不孕叫不孕症，男性病因致配偶不孕者叫男性不育症。
上海万豪医院不孕不育专家周主任说：一般情况认为，不孕不育男方原因的约占25％－40％，女方原因约占40％－45％，双方共同原因约占10%-15%,
还有15％－20％原因不明。
如果根据不孕发生原因来划分，还可将不孕分为“相对性不孕”和“绝对性不孕”两种。相对性不孕：是指夫妇一方或双方由于某种因素阻碍受孕，或生育力下降引起暂时性不孕，经过恰当处理或治疗后仍不能怀孕者，如子宫发育不良、子宫极度前屈、后倾或后屈、内分泌失调等、男方少精症（精子计数小于2千万/毫升）、弱精症（活动率较低）及男女双方的免疫因素等所致的不孕。绝对性不孕：是指夫妇一方或双方先天或后天有严重的解剖或生理方面的缺陷，无法纠正，或经过治疗后仍不能受孕者。先天性疾患，如女方的子宫或卵巢等先天缺如。睾丸先天发育不良；后天性疾患，如生殖器结核或肿瘤均可严重破坏生育能力，而导致绝对性不孕。
随着医学的发展，绝对性不孕症有可能转化为相对性不孕症，而相对性不孕症因错过治愈的最佳时机或误诊、误治，也可能转变为绝对性不孕症。因此，在治疗处理过程中，医生会针对不同情况，采取不同的治疗方案。如果是绝对性不孕症，而且又治疗过一段时间没有效果的患者，应面对现实，放弃治疗，不要再四处奔波，劳民伤财。对相对性不孕症患者，要本着相信科学，用科学的检查、检测手段，用准确的实验数据来说明问题，尽量查找不孕或不育的原因，并采取积极有效的措施，对症治疗，争取早日达到受孕的目的。
不孕症由哪些原因引起
不孕症是指育龄夫妇，性生活正常，未避孕，而在一定期限内从未妊娠。这一定的期限在各国并不一致，我国是以一、两年为标准，与世界卫生组织的规定相符合。
要实现妊娠必须具备以下几个要素：
（1）有一个正常发育的卵子与正常精子相遇形成受精卵。
（2）有一条健康的有功能的通道——输卵管。
（3）受精卵能安全地种植在子宫腔内并得到发育、生长。
这三个环节缺少任何一环，或在任何一处出了问题都,均可以引起不孕。其中有男性因素也有女性因素。男方因素引起的不孕症占了40%，主要是由于精子异常或精子数过少引起。近年来精素静脉曲张已列入男性不育症之首位。女性的因素可包括排卵障碍、输卵管阻塞或摄卵功能障碍、宫颈粘液异常、子宫内膜异常等。
由于不孕症原因很复杂，因此，男、女双方必须到医院进行各项有关检查，才能得出初步诊断意见。
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